Nel suo recente discorso al Congresso il Presidente Obama ha delineato i tratti salienti della riforma che dovrebbe garantire a tutti gli americani l\u2019accesso alle cure sanitarie. Come noto, diverse decine di milioni di americani sono oggi privi di assicurazione (Obama nel suo discorso ha indicato trenta milioni, il Census Bureau 46 milioni) e, se si considera un periodo di due anni, ben un americano su tre ne \u00e8 privo \u201ca tratti\u201d. Si tratta di individui di et\u00e0 inferiore ai 65 anni, appartenenti anche ai ceti medi: chi ha pi\u00f9 di 65 anni e i pi\u00f9 poveri possono infatti usufruire dei programmi pubblici, rispettivamente Medicare <\/i>e Medicaid<\/i>.<\/p>\n
Al contempo, gli americani spendono pi\u00f9 del 16% del Pil per la sanit\u00e0, la percentuale di gran lunga pi\u00f9 elevata fra i paesi Ocse, la cui stragrande maggioranza contempla l\u2019universalit\u00e0 dell\u2019accesso alle cure sanitarie (la media Ocse, secondo gli ultimi dati, \u00e8 del 9%; la Francia, il paese con maggiore spesa, dopo gli Usa, registra l\u201911%).<\/p>\n
Nuovi obblighi per le assicurazioni<\/b>
Alla luce anche del peso del settore nell\u2019economia americana, il principio ispiratore della riforma \u00e8 porre aggiustamenti all\u2019esistente piuttosto che introdurre radicali mutamenti. \u201cCredo abbia pi\u00f9 senso costruire su ci\u00f2 che funziona e migliorare ci\u00f2 che non va, piuttosto che cercare di costruire ex novo un altro sistema\u201d, ha affermato Obama. Chi ha un piano occupazionale o \u00e8 iscritto a Medicare <\/i>o a Medicaid<\/i> rimane perfettamente libero di mantenere la propria assicurazione. Le novit\u00e0 principali sono: introduzione dell\u2019obbligo, per le assicurazioni, di non escludere alcun soggetto sulla base delle condizioni sanitarie (pre-esistenti o emergenti durante il contratto, come invece avviene spesso oggi), divieto di fissare un ammontare massimo di cura che si pu\u00f2 ricevere; fissazione di un limite massimo di spesa out of pocket <\/i>a carico degli assicurati. Le assicurazioni devono, inoltre, coprire, senza alcun incremento di premio, il costo degli esami di prevenzione quali mammografie e colonscopie. Si tratterebbe, dunque, essenzialmente di nuove misure di protezione dei consumatori.<\/p>\n
Un mercato pi\u00f9 regolato<\/b>
Chi \u00e8 privo di assicurazione o desidera cambiarla potr\u00e0, invece, accedere a quello che \u00e8 definito un \u201cnew insurance Exchange<\/i>\u201d, ossia, un nuovo spazio di mercato pubblicamente regolato in cui una pluralit\u00e0 di assicuratori offre pacchetti omogenei di prestazioni, costruiti sulla base di regole comuni in un regime di concorrenza sul prezzo. Agli utenti, inoltre, sar\u00e0 assicurato pieno sostegno informativo. L\u2019omogeneit\u00e0 dei pacchetti e la presenza di regole comuni, oltre a facilitare le scelte, limiterebbe i rischi di selezione avversa: pacchetti con meno compartecipazioni e maggiore copertura rischierebbero di essere acquistati in preminenza dai cattivi rischi anzich\u00e9 solo da individui maggiormente avversi al rischio.<\/p>\n
Ai fini della promozione della concorrenza, verrebbe, altres\u00ec, introdotta un\u2019opzione assicurativa pubblica, con l\u2019obbligo all\u2019auto-finanziamento attraverso la raccolta dei premi: qualsiasi forma di sussidio falserebbe, infatti, la concorrenza. Lo sviluppo completo del \u201cnew insurance Exchange<\/i>\u201d dovrebbe avvenire in quattro anni. La prima mossa sarebbe quella di farvi entrare chi ha malattie pregresse cui \u00e8 oggi preclusa l\u2019assicurazione.<\/p>\n
Tutti i soggetti saranno obbligati ad assicurarsi. Ci\u00f2 potrebbe sembrare in contrasto con la libert\u00e0 di scelta, ma esattamente come avviene per il settore automobilistico, chi non si assicura scarica sugli altri costi che dovrebbero restare a proprio carico: le cure di emergenza sono, infatti, garantite anche ai non assicurati. Potremmo dire che l\u2019obbligatoriet\u00e0 \u00e8 la conseguenza della responsabilit\u00e0.<\/p>\n
Pi\u00f9 concorrenza ed equit\u00e0<\/b>
Gli effetti complessivi della riforma sarebbero quelli di coniugare equit\u00e0, grazie all\u2019universalismo, ed efficienza, grazie alla promozione della concorrenza e al ruolo giocato dall\u2019opzione pubblica. Oggi, invece, la concorrenza \u00e8 severamente limitata. Obama nel suo discorso ha ricordato il carattere oligopolistico del mercato assicurativo nella stragrande maggioranza degli Stati americani: in Alabama, addirittura, quasi il 90% sarebbe controllato da un\u2019unica compagnia. La diminuzione dei premi favorirebbe in modo particolare le piccole imprese, il cui accesso all\u2019assicurazione \u00e8 oggi fortemente limitato dalle piccole dimensioni del pool e dai rischi di elevata varianza (a ci\u00f2 si aggiungono gli elevati costi amministrativi che, secondo uno studio recente dell\u2019Epi, passerebbero da un\u2019incidenza del 35% per le imprese con 2-4 addetti ad una del 5% per le imprese con pi\u00f9 di 10.000). La diminuzione dei premi favorirebbe, altres\u00ec, la competitivit\u00e0 dei beni e servizi prodotti negli Stati Uniti.<\/p>\n
La riforma, infine, non aggraverebbe il deficit del bilancio pubblico. Le risorse aggiuntive deriverebbero dal contrasto alle inefficienze esistenti in Medicare <\/i>e Medicaid <\/i>e, con esso, dall\u2019adozione delle migliori pratiche gi\u00e0 oggi seguite in molti contesti di eccellenza; dall\u2019introduzione di un contributo a carico delle assicurazioni sulle pratiche pi\u00f9 costose, in modo da incentivare \u201cvalue for money<\/i>\u201d e dalla riforma del sistema legale della malpractice <\/i>e, con essa, dalla diminuzione dei costi della medicina cosiddetta difensiva. Una clausola di tagli di spesa entrerebbe in vigore qualora i risparmi previsti non si verificassero. In ogni caso, il costo complessivo \u00e8 inferiore a quanto speso per le guerre in Iraq e Afghanistan.<\/p>\n
Naturalmente, molto resta da definire e i dettagli saranno cruciali: ad esempio, restano da definire le dimensioni del \u201cnew insurance exchange<\/i>\u201d, se locale o nazionale, il quantum di regolazione da apportare, il grado di copertura dei pacchetti base. Al contempo, diverse possono essere le perplessit\u00e0 relative al \u201cnew insurance exchange<\/i>\u201d, da quelle pi\u00f9 di dettaglio, quali la statuizione del periodo di quattro anni necessario all\u2019attuazione che rischia di essere troppo legato alle sorti elettorali, a quelle pi\u00f9 di disegno complessivo, date le ben note difficolt\u00e0 della concorrenza ad apportare benessere in sanit\u00e0 e la necessit\u00e0 comunque di un forte ruolo pubblico di guida e controllo. Tale ruolo, invece, appare sfocato nella proposta di Obama. Anche le stime relative alla copertura dei costi appaiono ottimistiche.<\/p>\n
Percorso a ostacoli<\/b>
La sfida, per\u00f2, \u00e8 far passare la riforma: sebbene l\u2019evidenza empirica dimostri la superiorit\u00e0, in aggregato, dei servizi sanitari nazionali nel contenere la spesa senza andare a detrimento della qualit\u00e0, la proposta di un servizio sanitario nazionale non avrebbe oggi alcuna possibilit\u00e0 di successo negli Stati Uniti e, comunque, alla fine, tutti i sistemi sanitari, inclusi i servizi nazionali, fronteggiano i medesimi problemi del controllo della spesa e della promozione dell\u2019appropriatezza delle cure.<\/p>\n
Data questa realt\u00e0, la proposta di Obama appare un esempio di riformismo potente e sapiente. Si riconoscono i vincoli al cambiamento, ma si cerca di allentarli incorporando nel disegno istituzionale gli elementi che paiono irrinunciabili, piegandoli al contempo alle finalit\u00e0 desiderate. E la porta resta aperta per chi, in questo solco, vuol introdurre proposte migliorative.<\/p>\n
In sintesi, il consenso non \u00e8 ricercato con tatticismi, scambi di voto\/mercanteggiamento di sostegno ad altre leggi da altri ambite. Al contrario, nel rispetto della prospettiva equitativa e del dialogo democratico, l\u2019impegno \u00e8 quello di convincere gli altri sulla base di argomentazioni ideali e di desiderabilit\u00e0 del disegno istituzionale proposto. Un esempio da seguire anche nel nostro paese.<\/p>\n
Diversa sarebbe, invece, la valutazione qualora il prezzo da pagare per il varo fosse l\u2019abolizione, da alcuni richiesta, dell\u2019opzione assicurativa pubblica, la quale metterebbe a repentaglio le prospettive di concorrenza e, con essa, la tenuta della riforma. La speranza \u00e8 che un paese, come gli Stati Uniti, che accetta il carattere pubblico di gran parte dell\u2019istruzione, si possa convincere che l\u2019ingresso del pubblico in sanit\u00e0, anzich\u00e9 alla libert\u00e0 dei cittadini, \u00e8 una minaccia soltanto al potere delle lobbies <\/i>della medicina privata.<\/p>\n
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